이 설문조사는 구강검진에 앞서 여러분의 구강증상과 구강건강행태에 대하여 미리 알아보고자 실시하는 것입니다. 설문 결과는 여러분이 진찰을 받을 때 참고하도록 할 것이며, 그 내용에 대하여는 비밀이 보장됩니다. 여러분의 솔직하고 성실한 답변은 여러분 자신에게 큰 도움이 될 것입니다. 본인이 작성하되 모르는 사항은 부모님(보호자)과 상의하여 정확하게 기재하여 주시기 바랍니다.										수검자 인적사항
										학교명		학교
										학년/반/번호		학년 반 번
										성 명
										성 별		남 ․ 여		주민번호
구강 증상에 대한 물음										구강건강형태에 대한 물음
※ 최근 1년 동안 학생이 경험한 증상에 모두 V"표시를 해 주십시오.										※ 학생의 구강건강행태에 해당하는 번호에“V"표시를 하여 주십시오.
증 상								①있다	②없다	7. 지난 1년간 치과병(의)원에 간 적이 있습니까? ①있다 ②없다 ③모르겠다
1. 치아가 깨지거나 부러짐
										8. 어제 하루 동안 이를 닦은 때를 모두 표시해 주세요. ①아침식사 전 ②아침식사 후 ③점심식사 후 ④저녁식사 후 ⑤잠자기 직전 ⑥간식섭취 후
2. 차갑고 뜨거운 음료 혹은 음식을 마시거나 먹을 때 치아가 아픔
3. 치아가 쑤시고 욱신거리고 아픔
										9. 과자 등 단음식이나 콜라 등 청량음료를 즐겨 먹습니까? ①그렇다 ②보통이다 ③아니다
4. 잇몸이 아프거나 피가 남
5. 혀 또는 입 안쪽 빰이 욱신거 리며 아픔
										10. 현재 사용 중인 치약에 불소가 들어있습니까? ①예 ②아니오 ③불소치약이 무엇인지 모름
6. 불쾌한 입 냄새가 남
※ 특별히 치과의사 선생님께 하고 싶은 말을 쓰십시오.
※ 아래 항목은 기록하지 마세요
초 ․ 중 ․ 고등학교 공통 항목										중 ․ 고등학교 공통 항목
우 식 치 아	①	없음	②		있음	상 ( )개 하 ( )개				치주질환	①		없음		②		있음		치은출혈/비대( ) 치석형성( ) 치주낭형성( ) 그 밖의 증상( )
우 식 발 생 위 험 치 아	①	없음	②		있음	상 ( )개 하 ( )개
결 손 치 아 (영구치에 한함)	①	없음	②		있음	상 ( )개 하 ( )개				악관절 이상	①		없음		②		있음
구 내 염 및 연조직 질환	①	없음	②		있음( )					고 등 학 교 추 가 항 목
부 정 교 합	①	없음	②		요교정	③	교정중			치아마모증	①		없음		②		있음
구 강 위 생 상 태	①	우수	②		보통	③	개선요망			제3대구치 (사랑니)	①		정상		②		이상 ( )
그 밖 의 치 아 상 태	①	과잉치	②		유치 잔존	③	그밖의 치아상태 ( )
종 합 소 견
종 합 소 견										가정에서의 조치사항
검 진 일				20 . . .						치 과 의 사 면 허 번 호
검진기관명				일 산 복 음 병 원						판 정 치 과 의 사						(인)

학 생 구 강 검 진 기록지